TANDARTSPRAKTIJK
RENÉ
Biologische & Algemene Tandartspraktijk - Amsterdam/Osdorp sinds 1983
020 610 2883
INSCHRIJVEN
Home
Over ons
Vacatures
Behandelingen
Amalgaam verwijderen
Cosmetische tandheelkunde
Kinderen
Preventieve zorg
Succesverhalen
Biologische tandheelkunde
Informatie voor de patiënt
Veelgestelde vragen – Betaling / Verzekering
Veelgestelde Vragen – Behandelingen
Tarieven tandtechniek
Privacy Reglement
Contact
Inschrijfformulier
Inschrijfformulier
Stap 1 van 5
20%
Persoonsgegevens:
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Meisjesnaam:
Voorletters:
*
Geboortedatum
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres:
Adres:
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon Privé
*
Telefoon Werk
Telefoon Mobiel
*
E-mailadres
*
BSN / Sofinummer
*
Vul hier uw burgerservicenummer/sofinummer in. Deze kunt u vinden in uw paspoort, of op brieven van de overheid.
Beroep
Verzekering
Basisverzekeraar
*
Inschrijfnummer
*
Uw klantnummer bij uw verzkering.
Bent u verzekerd voor tandheelkundige kosten?
*
Ja
Nee
Bij dezelfde verzekeraar?
*
Ja
Nee
Als nee met welke verzekeraar bent u verzekerd?
Bij welke verzekering heeft u uw tandheelkundige kosten verzekerd?
Weet u uw maximum bedrag per jaar?
Ja
Nee
Het is
Vragen over uw tandartsverleden:
Wanneer was uw laatste bezoek bij de tandarts?
*
nooit/eerste keer
minder dan 6 maanden geleden
meer dan 6 maanden geleden
meer dan 1 jaar geleden
meer dan 2 jaar geleden
meer dan 5 jaar geleden
Wat is er toen gedaan?
Controle
Pijnklacht
Behandeling
Wat is de reden dat u bij uw vorige tandarts bent weggegaan?
Bent u wel eens onder behandeling van een mondhygiënist(e) geweest?
Ja
Nee
Reden voor aanmelding bij Tandartspraktijk René (u kunt meerdere mogelijkheden aanvinken)
*
Verhuizing
Lang niet geweest
Pijn
Ik zocht een Biologisch georiënteerde tandarts
Angst
Problemen met prothese
Ontevreden over huidige gebit
Alleen amalgaam verwijderen
Overige: Uw opmerking (vul hieronder in)
Uw opmerking:
Hoe bent u hier terechtgekomen?
*
Tandarts.nl of een andere on-line gids
Stadsdeelgids
Advertentie in de krant
Amalgaam Vrij Nederland
Langslopen
Verwezen door Dr. of therapeut
Vrienden/kennissen/familie
Bezocht op internet
Facebook
Anders
Tandheelkundige vragenlijst
Bent u tevreden met de stand van uw tanden?
*
Ja
Nee
Heeft u nu problemen met uw gebit?
*
Ja
Nee
Zo ja, kort aangeven wat de problemen zijn.
Is uw gebit gevoelig bij:
Temperatuurverschillen?
Nee
Ja
Zoetigheid?
Nee
Ja
Kauwen en bijten?
Nee
Ja
Heeft u last van bloedend tandvlees?
Nee
Ja
Heeft u last van loszittende tanden?
Nee
Ja
Hoe vaak poetst u per dag?
0x per dag
1 maal per dag
2 maal per dag
3 of meer malen per dag
Rookt u?
Nee
Ja
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?
Wat vindt u belangrijk in het contact met uw tandarts?
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Heeft u een voorkeur voor een tandarts?
René van der Bijl
Inna Popova
Gina Aizic
Athina Georgiou
Alja de Graaff
Diana Cajamarca
Elvira Gligor
geen voorkeur
Als u andere gezinsleden wilt aanmelden vul dan hier de namen in, met geboortedatum en BSN:
Privacy Reglement
*
Ik ga akkoord
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens het
Privacy Reglement